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长宁探索"四医联动"模式 解决困难群体看病难问题

2018/9/21 10:08:49 来源:长宁时报 作者:乐燕娜 选稿:吴怡闻

  “如果没有长宁区‘四医联动’的救助政策,我恐怕也活不到现在了,我们全家从心底里感谢政府的这个好政策。”在新泾镇结婚生女的王芳(化名)是个外来妹,10年前,王芳得了尿毒症需要长期血透治疗,按当时的政策,她每月仍需承担自负医疗费2000元,这笔开支把这个贫困的低保家庭压得喘不过气来。王芳说,她看病后最怕的就是出院,因为每次都要四处问亲戚朋友借到钱才能结账,出院后还要提交医疗费用支出单据到救助部门申请医疗救助,审核、审批通过后才可以领到医疗救助款。虽然社区单位、慈善组织等社会组织捐款捐物积极帮助她,但不能从根本上解决看病难的问题。自从2010年这户家庭被纳入长宁区首批“四医联动”保障范畴后,王芳定期在同仁医院进行的尿毒症透析治疗,救助比例提高至90%,只需承担自负医疗费的10%。让她喜出望外的不仅如此,这笔费用在出院结算时直接刷卡减免,从此再也不必为筹医药费而愁眉不展了。

  如何让困难群体看得上病、看得起病、看得好病,2010年,区民政局、区卫计委、区人力资源和社会保障局(医保办)、区财政局四部门打破政策壁垒,加强制度创新,在全市首推医疗救助新模式,即“基本医疗保险+基本医疗服务+政府医疗救助+社会组织医疗帮扶”的一站式服务模式(以下简称“四医联动”)。通过完善医疗救助制度,全面开展重特大疾病医疗救助工作,变医疗费用“先垫付再报销”为直接减免、变事后救助为事先预防,从源头上减少因病致贫,缓解因病陷入困境群众的“不能承受之重”,最大限度减轻了困难群众的医疗支出负担。王芳就是其中的受益者之一。

  突破传统救助模式

  力度加大关口前移

  “四医联动”突破传统救助政策以原民政托底保障对象的局限,涵盖区内民政特殊救济对象、低保人员、因病致贫人员、65周岁以上无业老人等困难群体。拓展救助范围,扩大困难群体受益面。截至2018年9月,共累计为1.28万人办理“四医联动”保障资格,因户口迁至外区、过世以及经济状况核对后不符合低保认定标准等因素,当前享受保障资格的有5788人。扩大救助内涵,对门急诊、家庭病床、急诊留院观察、住院等不分疾病类型和就医形式进行一揽子保障,使受助对象的范围和项目都得到扩展。

  “四医联动”提高了救助标准,增大了困难救助的有效性。保障对象首先须具有本市基本医疗保险资格,对于低保、特殊救济对象等困难人员,民政部门做到100%资助参保,现医保起付线后,医保支付比例都在50%及以上。其次在定点医疗机构就医结算时,取消各类医保的起付线,个人自负部分直接进入医保共付段,医保保障范围内由个人自负的部分,社区卫生服务中心就医享受95%,区属二级医院就医(除门诊配药)享受90%的保障。举例来说,若低保对象医保范围内就诊花费200元,按50%医保统筹计算需自负100元,按市里现行门急诊医疗救助政策只能救助60%即60元的保障,而享受“四医联动”医疗救助的个人在社区卫生中心就医,只需当场支付自负部分的5%即5元;在区属二级医院就医,只需当场支付自负部分的10%即10元。困难人员绝大部分费用由医保基金和救助资金承担,减免力度达95%-97.5%,救助水平大大提高,救助对象纷纷表示这个政策实在太暖心。

  “四医联动”调整了救助程序,增强了政策实施的便利性。保障对象手持保障专用卡在社区卫生服务中心就医,接受全科团队医生治疗,或根据需要转诊至区属二级定点医疗机构就医均实行实时结算,除去医疗保险支付费用外,民政救助资金承担部分当场减免,由医疗机构记账。困难人员无需事后申请医疗救助,救助关口从事后向事前与事中转变,静态向动态转变,提高了救助功能的时效性,实现了一站式救助服务,从而避免困难人员缺乏首付资金而不敢就医的问题,也从源头上预防和减少各类矛盾的产生。

  部门联动职责明确

  分级诊疗推进有序

  “四医联动”通过打破保障政策各自为政的格局,转变多龙治水的工作模式,由区民政局、区卫计委、区人力资源和社会保障(医保办)、区财政等有关部门协同合作参与医疗救助“一站式”服务工作。各部门主动承担,积极参与,通力合作,各司其职,取得了一定的成效。

  长宁区将家庭医生制度试点工作与“四医联动”工作相结合:一是定点医疗。“四医联动”对象和所属社区卫生服务中心家庭医生签约服务协议,享受定点医疗优惠政策;家庭医生向辖区内的救助对象提供价廉、质优的基本医疗服务,并引导救助对象实现定点医疗、有序就诊。二是社区首诊。“四医联动”对象到所属的社区卫生服务中心就诊,由家庭医生接诊,并根据患者病情予以预约门诊、家庭病床、住院治疗及区域定点医疗机构转诊。三是梯度就诊。完善区域内医疗机构和社区卫生服务中心联动机制,完善双向转诊制度,强化对双向转诊专门通道的管理。“四医联动”对象如需转诊,由家庭医生负责从所属社区卫生服务中心转至区属定点二级医疗机构继续诊治,实现梯度就诊。

  “四医联动”政策的推行令资金效能得到明显提高。通过资助纳保,调动医保基金的保障作用,困难人员个体的救助资金承担部分减少,使扩大救助范围、提高救助水平成为可能。2012年至2017年,平均每年“四医联动”医疗救助支出保障费用2355万元,惠及18.7万人次。而2010年全年医疗相关费用投入853.92万元,惠及1.28万人次。“四医联动”医疗救助一站式服务实施后,救助费用是原来的2.76倍,保障人次是原来的14.6倍,惠及面大大拓宽。“四医联动”充分发挥家庭医生制服务的作用,实施服务对象常见病和多发病的规范诊治、合理用药,为社区居民的健康保驾护航。